重視血常規(guī)的復(fù)檢工作

目前*己經(jīng)普及到縣醫(yī)院或衛(wèi)生院，這對提高血細(xì)胞常規(guī)的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，減輕工作人員勞動強度起促進(jìn)作用。但是我們應(yīng)該認(rèn)識到*還是一個過篩工具，至今的全自動*還不能*取代人工檢查，仍然有部分標(biāo)本需要復(fù)檢。據(jù)我所知有的醫(yī)院有了*，把人工操作的工具、試劑全丟棄，基本上不再復(fù)檢了。有的單位即使復(fù)檢，也沒有復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，隨心所欲，其復(fù)檢率只有百分之幾，這顯然是不負(fù)責(zé)任的?，F(xiàn)就此問題談?wù)剛€人看法。

一、為什么要復(fù)檢？

*測定原理雖有不同，但它的各種項目的閾值是人設(shè)定的，而且是固定的，可是病人血細(xì)胞變化是千姿百態(tài)，有部分細(xì)胞難以識別或認(rèn)錯干擾其它細(xì)胞計數(shù)，如有核紅細(xì)胞可影響白細(xì)胞計數(shù)；細(xì)胞碎片、血小板聚集可影響血小板計數(shù)等。尤其是白細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類與*的白細(xì)胞分類有本質(zhì)上的不同，三分群僅僅是根據(jù)細(xì)胞大小來分而己，即使*的五分類也與形態(tài)學(xué)也有很大差異，又如中性粒細(xì)胞毒性病變、變異淋巴細(xì)胞、瘧原蟲等臨床需要的指標(biāo)無法顯示；有的幼稚細(xì)胞、有核紅細(xì)胞也不能區(qū)分；各參數(shù)之間有時還存在互相干擾。總之，*的結(jié)果僅僅是屬于過篩而己，不能*代替人工鏡檢。

根據(jù)1987年我赴日本考察時，日本對三分群儀器白細(xì)胞分類是不收費的，而且每一例仍然需要涂片染色，在顯微鏡下重新分類后才能報告。1989年Coulter公司制定了復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查了11個床位及性質(zhì)不同的醫(yī)療單位，它們均使用該公司的三分群*，根據(jù)該公司的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，其復(fù)檢率為15%～60%，平均為40%，使手工分類減少40～85%，平均減少了60%，也就是說用節(jié)省下來的時間好好為40%需要分類的病人服務(wù)。

zui近日本名古屋大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院報告，他們用Sysmex XE-2100（五分類）儀器的總復(fù)檢率為32.3%。再次證明當(dāng)前*也不能*替代人工檢查。

由于沒有復(fù)檢而產(chǎn)生的漏檢白血病、異常淋巴細(xì)胞、瘧原蟲，還有EDTA依賴性血小板假性降低等己引起的醫(yī)療糾紛，應(yīng)該引起我們深思。

二、復(fù)檢內(nèi)涵尚待統(tǒng)一

有人認(rèn)為“復(fù)檢”就是要在鏡下重新進(jìn)行白細(xì)胞分類計數(shù)而己，這是偏面的。復(fù)檢內(nèi)涵應(yīng)包據(jù)：

1、對*測定的全部結(jié)果進(jìn)行評估，必要時包括原標(biāo)本重查，或重新用人工復(fù)查等。因此血常規(guī)手工操作不能丟；

2、進(jìn)一步驗證直方圖或散點圖的異常發(fā)現(xiàn)是否正確，提示復(fù)檢時應(yīng)特別注意；

3、*對紅細(xì)胞、血小板的內(nèi)部結(jié)構(gòu)不能進(jìn)行細(xì)微觀察和鑒別，如異形紅細(xì)胞中靶形紅細(xì)胞、點彩紅細(xì)胞等，血小板形態(tài)的變異和聚集等，都可以在涂片觀察中得到證實和發(fā)現(xiàn)；

4、*對白細(xì)胞分類尚不能反映中性粒細(xì)胞核象左移、右移、胞內(nèi)毒性病變等；也不能真正區(qū)分變異淋巴細(xì)胞、幼稚細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等，只有鏡下仔細(xì)觀察和分類才能發(fā)現(xiàn)和區(qū)分。

所以，復(fù)檢的范圍應(yīng)該是全面的，并非單純顯微鏡下作白細(xì)胞分類計數(shù)。應(yīng)該把復(fù)檢作為全血細(xì)胞分析（CBC）一項很重要的質(zhì)量控制，也是zui后一道關(guān)。復(fù)檢是減少差錯，避免醫(yī)療糾紛的重要措施。復(fù)檢是向病人負(fù)責(zé)的具體表現(xiàn)。

三、指導(dǎo)復(fù)檢的原則

一般書本上和說明書都曾提出：⑴結(jié)果中有關(guān)項目出現(xiàn)的的異常情況；⑵儀器報告各參數(shù)間出現(xiàn)的矛盾；⑶檢測結(jié)果出現(xiàn)警示（Flag）符號；⑷直方圖或散點圖出現(xiàn)診斷明顯不符合情況；⑸臨床醫(yī)師要求鏡檢等情況下需要復(fù)檢。以上原則在操作時較難，應(yīng)該進(jìn)一步具體化。

四、制定復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)的步驟

⑴首先根據(jù)本單位的具體情況，如儀器性能和機型、人員水平、病人和醫(yī)院的特點，提出一個初步擬定血細(xì)胞復(fù)檢的規(guī)則和方案；⑵提交大家討論修改并準(zhǔn)備作科學(xué)測試；⑶堅持進(jìn)行雙盲試驗，收集500～1000例，分別作好記錄，累積資料；⑷根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，制定出本單位的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)。