佳和試劑-淋巴結(jié)Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 臨床病理及免疫組化研究

摘要　目的：研究以淋巴結(jié)*的LCH形態(tài)結(jié)構(gòu)特征、免疫表型、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷。方法：應(yīng)用HE染色和免疫組化ABC法標(biāo)記O10和S-100陽性以確定診斷。結(jié)果：14例淋巴結(jié)LCH有4種組合類型：(1)腎形及卵圓形細(xì)胞4例；(2)咖啡豆樣細(xì)胞3例；(3)咖啡豆樣及大圓形細(xì)胞5例；(4)大圓形細(xì)胞2例。結(jié)論：咖啡豆樣細(xì)胞是LCH的特征細(xì)胞，具有重要診斷價值，嗜酸性粒細(xì)胞是LCH重要的組成成分之一。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、分化程度和不同組合，LCH分為：①反應(yīng)性，②交界性，③低度惡性，④高度惡性(肉瘤型)。
關(guān)鍵詞　淋巴結(jié)；組織細(xì)胞增多癥，郎格爾漢斯細(xì)胞；免疫組織化學(xué)；病理學(xué)，臨床
中國圖書分類號　R730.263； R551.1　　文獻(xiàn)標(biāo)識碼　A　　文章編號　1001-7399（1999）01-0008-04

A clinical-pathologic and immunohistochemical study of Langerhans cell histiocytosis

Xu Tianrong, Fan Qinhe, Zhou Qing et al
(Dept of Pathol, First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University　210029)

ABSTRACT　Purpose　To study the morphologic characteristics, immunoexpressive types and the clinical features, as well as the differential diagnosis of the Langerhans? cell histiocytosis (LCH) primarily in lymph node. Methods　Routine histopathology techniques, immunohistochemistry (ABC method) of O10 and S-100 were used to make the diagnosis. Results　There were four cell types in the fourteen cases of the LCH: (1)Four cases of oval cell type, (2) Three cases of “coffee bean” nuclei?s cells, (3) Five cases of “coffee bean” and large round cell types and (4)Two cases of large round cells. Conclusions　The “coffee bean” cells are the characteristic and diagnostic cells for LCH. According to the cell morphology, differentiation, and the above cell types, the LCH could be divided into: (1) Reactive, (2) Borderline, (3) Low grade malignancy, (4) High grade malignancy (sarcomatous). 
KEY WORDS　lymph nods; histiocytosis, Langerhans? cell; immunohistochemistry; pathology, clinical

Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans? cell histiocytosis, 簡稱LCH)，zui常見于骨髓，由于過去對其細(xì)胞起源認(rèn)識不一，命名和診斷都較混亂，該病不僅發(fā)生于骨髓，亦可發(fā)生于全身各器官，極易誤診。國內(nèi)有少數(shù)報道，我們總結(jié)14例以淋巴結(jié)*的LCH進(jìn)行臨床病理和免疫組化研究。

1　材料和方法

收集1990～1998年6月本院和外院活檢淋巴結(jié)14例，標(biāo)本均用10%福爾馬林固定，常規(guī)制片，HE染色，光鏡觀察，同時用石蠟切片作免疫組化ABC法標(biāo)記、DAB顯色，與HE切片對照觀察。使用抗體O10(CD1a)、S-100、LCA(CD45)、UCHL1、(CD45RO)、L26(CD20)、M1(CD15)、CD21、BerH2(CD30)、KP1(CD68)、keratin和HMB45等抗體，所用抗體由Dako公司和德國IT公司購買。用骨原發(fā)LCH作陽性對照，用淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和惡性黑色素瘤作陰性對照。

2　結(jié)果

2.1　臨床資料　14例淋巴結(jié)LCH，男性9例，女性5例，男女之比為1.8∶1，年齡5～65歲，平均34.35歲。臨床表現(xiàn)：全身淋巴結(jié)腫大3例，頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大7例，腹股溝淋巴結(jié)腫大4例。皮膚瘙癢及皮疹8例，發(fā)熱5例。胸片：肺部有陰影及肺門淋巴結(jié)腫大，誤診為結(jié)核或結(jié)節(jié)病3例。B超示脾腫大1例，1例半年后骨髓經(jīng)X片和活檢發(fā)現(xiàn)骨多灶性病變，其余未見陽性體征。隨訪14例中11例存活，zui短6個月，zui長96個月，1例失訪；2例進(jìn)展性，存活24個月及48個月死亡。
2.2　病理形態(tài)　Langerhans? cell (LCs)主要侵犯淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，向濾泡間區(qū)、髓質(zhì)區(qū)呈片狀或灶性浸潤，常見淋巴濾泡殘留，有時形成大片壞死，纖維增生似肉芽或結(jié)節(jié)狀，LCs灶有不等量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，其中1例有較多的嗜中性粒細(xì)胞浸潤，2例有多核巨細(xì)胞增生。根據(jù)LCs形態(tài)分以下4種類型：(1)腎形和卵圓形核：細(xì)胞較大，胞漿豐富，分界不清，胞漿淡伊紅染或透明，核卵圓形或腎形，染色質(zhì)細(xì)，核膜薄而清晰，核仁未見，核分裂象罕見(圖1)，本組有4例。(2)咖啡豆樣核：細(xì)胞中等大，胞漿淡伊紅染，胞界不清，核呈咖啡豆樣有深淺不一的核溝，核膜清晰，核染色質(zhì)細(xì)，核仁不易見，形似咖啡豆(coffee bean)(圖2)，核分裂象少見，本組3例。(3)混合細(xì)胞型：由咖啡豆樣細(xì)胞和大圓形細(xì)胞組成，約各占1/2，形態(tài)同(2)和(4)描述，本組有5例。(4)大圓形細(xì)胞核：細(xì)胞大，核大圓形，核膜清晰，核染色質(zhì)淡而細(xì)，核仁明顯，常呈嗜酸性，有1～2個小核仁(圖3)，核分裂象易見，胞漿豐富淡染或空淡，亦有少數(shù)咖啡豆樣細(xì)胞，伴有巨核或多核巨細(xì)胞，共有2例。

圖1 LCs浸潤在副皮質(zhì)區(qū)呈腎形和卵圓形核，胞漿較豐富，淡伊紅色。HE×100

圖2 LCM的LCs核呈咖啡豆樣。HE×200

圖3 LCs細(xì)胞大，細(xì)胞核大而圓，核圓形，核仁小，
有散在咖啡豆樣核及嗜酸性粒細(xì)胞。HE×400

2.3　免疫組化　14例均作石蠟切片免疫組化，O10和S-100均呈陽性(圖4)，CD68有4例呈弱陽性，LCs在LCA、UCHL1、L26、M-1、CD21、BerH2、HMB45和keratin均呈陰性。淋巴細(xì)胞LCA、UCHL1、L26呈陽性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性泡狀細(xì)胞癌keratin陽性，散在組織細(xì)胞S-100呈陽性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡黑HMB45、S-100呈陽性。

圖4 LCsO10呈陽性，ABC×400

3　討論

3.1　LCs　早在1868年就由Langerhans描述并注意到LCs的存在，因當(dāng)時條件限制，誤認(rèn)為是神經(jīng)受體細(xì)胞，直到1961年Birbeck等學(xué)者描述LCs存在顆粒，不是神經(jīng)細(xì)胞而是組織細(xì)胞。LCs是有Birbeck顆粒的組織細(xì)胞，該細(xì)胞起源不十分清楚，因此稱組織細(xì)胞增生癥X(histiocytosis-Χ)，分為嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granulomatosis), 勒-雪病(Letterer-Siwe disease)和罕-薛-柯病(Hand-Sch ller-Christian disease)沿用至今。近年來LCs倍受關(guān)注，Liebeman等〔1〕深入研究稱Langerhans’cell granulomatosis (LCG), Emile等〔2〕稱Langerhans’cell histiocytosis (LCH)，1997年WHO新分類〔3〕稱Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥和Langerhans細(xì)胞肉瘤。由于LCs屬單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。骨髓中單核母細(xì)胞和前單核細(xì)胞產(chǎn)生非增殖性的單核細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，zui終分布到人體組織內(nèi)。LCs屬于樹枝狀細(xì)胞系統(tǒng)。Liebeman等〔1〕認(rèn)為LCs主要分布在鱗狀上皮層、表皮基底層、皮膚附件周圍、口腔、舌粘膜、子宮內(nèi)膜等處，甚至畸胎瘤內(nèi)鱗狀上皮內(nèi)及鱗狀上皮化生的病灶內(nèi)可見到LCs。在病理性因子刺激下淋巴結(jié)、肺、甲狀腺等處也可出現(xiàn)LCs反應(yīng)性增生或遷移，甚至發(fā)生腫瘤性增生〔1，4〕，目前認(rèn)為單核巨噬組織細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤也與HD、NHD、AL、NAL一樣分為LCH和NLCH兩大類，有利于臨床認(rèn)識LCH，對治療和預(yù)后不同的NLCH有所區(qū)別。根據(jù)本組資料，LCH應(yīng)分為反應(yīng)性、交界性和惡性，更有利于治療和判斷預(yù)后。
3.2　LCH病因和發(fā)病機(jī)制　Liebeman等〔1〕認(rèn)為與病毒或細(xì)菌感染有關(guān)，抗原的刺激促使LCs增生及嗜酸性粒細(xì)胞的聚積，因此在LCH中都有不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤是本病特征之一，常有不引人注意的誘發(fā)因素刺激，如香水、煤煙、煙熏，動物分泌物、玻璃纖維、外傷以及未經(jīng)治療的內(nèi)分泌失調(diào)，如糖尿病等。本組14例中8例有皮膚瘙癢或皮疹，由于過去未注意到誘發(fā)因素，病史中未能詳細(xì)記載，有待于臨床醫(yī)師重視尋找病因，以采取有效治療措施。
近年研究發(fā)現(xiàn)LCH部分呈克隆性增生，部分呈非克隆性增生〔5〕，因此良惡性有爭議。有人認(rèn)為LCH病人有幾種調(diào)節(jié)因子失控，導(dǎo)致LCH的LCs異常增殖原因之一，其中腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)是LCs增殖和基因突變的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)因子，而TNF-α的啟動子異常是TNF-α的量與質(zhì)改變的關(guān)鍵點。
3.3　LCH臨床表現(xiàn)　根據(jù)Liebeman和Emile的報道〔1，2〕絕大多數(shù)原發(fā)骨髓，并以兒童、青少年為zui常見，平均年齡17.6歲，中位年齡11歲，男女之比為1.85∶1。本組14例淋巴結(jié)LCH，僅有2例為兒童，12例為成人，平均年齡34.35歲，比骨原發(fā)者大15～20歲。男女之比為1.8∶1，與文獻(xiàn)報道較接近。骨原發(fā)強(qiáng)調(diào)X線證實骨的局灶性或是多灶性，并認(rèn)為局灶性多數(shù)為良性，而多灶性有可能為惡性，多灶性常伴皮膚病變。本組14例*淋巴結(jié)，僅有1例半年后發(fā)現(xiàn)骨多灶性病變。多數(shù)為2處以上的淋巴結(jié)腫大，8例伴皮膚病變，3例有肺部病變。臨床易誤診為其他疾病。14例中11例存活，zui長96個月，僅2例死亡，預(yù)后比NLCH要好。由于臨床表現(xiàn)，輔助檢查以及病理診斷尚未受到應(yīng)有的重視，有待于積累更多資料，總結(jié)LCH臨床病理特征，對LCH和NLCH作出科學(xué)判斷。
3.4　淋巴結(jié)形態(tài)特征〔6〕　(1)LCs主要侵犯淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，向濾泡間區(qū)和髓質(zhì)浸潤；(2)咖啡豆樣細(xì)胞是LCHzui重要的診斷依據(jù)，隨著惡性程度的增加，大圓形細(xì)胞增多。(3)病灶內(nèi)有不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，是LCH特征之一。根據(jù)本組14例LCs分化程度不同組合，可分為反應(yīng)性、交界性、惡性：(1)反應(yīng)性LCH(即腎形和卵圓形細(xì)胞型)，淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)大片分化好的LCs增生，沒有細(xì)胞學(xué)上惡性證據(jù)，并有較多的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，經(jīng)O10、S-100標(biāo)記LCs呈陽性。(2)交界性LCH(即咖啡豆樣型)，咖啡豆樣細(xì)胞顯著增生，淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)破壞，濾泡間區(qū)和髓質(zhì)區(qū)浸潤，亦可見醒目的殘留濾泡，LCs、O10和S-100呈強(qiáng)陽性，亦有散在嗜酸粒性細(xì)胞浸潤，其中1例第二次活檢淋巴結(jié)，咖啡豆細(xì)胞之間出現(xiàn)大圓形細(xì)胞并有灶性壞死，病變呈進(jìn)展性。(3)低度惡性LCH(即混合細(xì)胞型)，淋巴結(jié)破壞，咖啡豆樣細(xì)胞和大圓形細(xì)胞約各占一半。伴有壞死、纖維化，其中1例有較多的嗜中性粒細(xì)胞浸潤，病程呈進(jìn)展性。LCs、O10、S-100呈強(qiáng)陽性。大量嗜中性粒細(xì)胞出現(xiàn)，是否促進(jìn)病程進(jìn)展有待于研究。(4)高度惡性LCH(即大圓細(xì)胞型，WHO分類稱肉瘤型)，以大圓細(xì)胞型為主，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞明顯，大圓細(xì)胞呈巢狀或片狀分布，仍可見少數(shù)咖啡豆樣細(xì)胞，O10和S-100呈強(qiáng)陽性。少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及反應(yīng)性吞噬組織細(xì)胞，部分區(qū)域壞死、纖維化。
3.5　免疫組化特征　本組14例LCH的O10、S-100均為陽性，O10是CD1a石蠟切片可標(biāo)記的抗體，Emile等報道〔2，7〕34例使用O10和S-100蛋白均為陽性，與本文報道一致，S-100與組織細(xì)胞尚有交叉，同時使用O10和S-100診斷LCH是有意義的，使用keratin作對照LCs呈陰性，泡狀核細(xì)胞癌呈陽性，M-1(CD15)、LCs呈陰性，而巨噬組織細(xì)胞呈陽性，LCs和巨噬組織細(xì)胞CD68均可陽性，但LCs僅有部分病例呈CD68弱陽性。LCs、CD21和HMB45均呈陰性，使用以上抗體可區(qū)別轉(zhuǎn)移性癌、惡黑、惡組和濾泡內(nèi)樹枝狀細(xì)胞腫瘤等。
3.6　LCH超微結(jié)構(gòu)　此項具有重要的診斷價值，Liebemen等報道〔1，7〕238例中29例作了電鏡觀察，胞漿有深的裂溝，1個或多個胞漿呈鋸齒狀，核呈多個深凹陷狀核。核仁不明顯，胞漿內(nèi)可見數(shù)量不等的Birbeck顆粒，長度不等僵硬的小管狀結(jié)構(gòu)，平均直徑34 μm，有的呈拉鏈中心齒條樣，或網(wǎng)球拍樣，并認(rèn)為Birbeck顆粒是細(xì)胞膜向胞漿內(nèi)折疊形成。常在Golgi器附近，并見散在或灶性聚集的RER、線粒體及少量溶酶體，證明LCs有Birbeck顆粒的特殊組織細(xì)胞，本組為回顧性資料，未能作電鏡觀察。
根據(jù)以上特征，淋巴結(jié)LCH診斷要點有：(1)首先了解臨床病史，是怠惰性還是進(jìn)展性，是局灶性還是多灶性器官受累。(2)X線及CT證實在淋巴結(jié)腫大6個月內(nèi)未見骨病變。(3)病理證實為LCs，再進(jìn)一步明確反應(yīng)性、交界性和惡性。(4)免疫組化O10和S-100證實為LCs。(5)有條件可作電鏡觀察證實LCs內(nèi)有Birbeck顆粒存在。要有前4點方可作出診斷。
3.7　LCH鑒別診斷　本病極易與其他疾病混淆，要注意與以下疾病鑒別：(1)反應(yīng)性LCH與MF轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)者，病變也在副皮質(zhì)區(qū)常伴有LCs遷移增生，但MF細(xì)胞為腦回狀扭核T細(xì)胞浸潤在LCs之間，T細(xì)胞顯示單克隆性，皮膚可見MF細(xì)胞浸潤。而反應(yīng)性LCH的LCs，細(xì)胞分化良好，T小淋巴細(xì)胞呈多克隆性。(2)交界性LCH咖啡豆樣細(xì)胞需與嗜酸性細(xì)胞增多的T細(xì)胞淋巴瘤、惡組區(qū)別，前者以咖啡豆樣細(xì)胞為主；而T細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞核呈腦回狀扭曲，常伴有血管增生，顯示T細(xì)胞單克隆性。惡組細(xì)胞較大，核大圓形或腎形，染色質(zhì)粗常集于“腎門”處，染色質(zhì)呈網(wǎng)狀，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)吞噬現(xiàn)象，巨噬組織細(xì)胞單抗呈強(qiáng)陽性有助于區(qū)別。(3)低惡LCH(即混合型)有大圓細(xì)胞及纖維增生似肉芽樣，易誤診為HD，但沒有典型R-S細(xì)胞，背景大多為腫瘤性LCs。免疫組化LCs、BerH2呈陰性，而O10、S-100呈強(qiáng)陽性。(4)高惡LCH大圓細(xì)胞需與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、惡黑區(qū)別。泡狀核細(xì)胞癌，癌巢在竇內(nèi)漫延，癌細(xì)胞核呈泡狀，keratin呈陽性，缺乏咖啡豆樣細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。惡黑細(xì)胞胞漿灰淡，有時見色素顆粒，核多樣性，HMB45呈陽性可作鑒別。(5)LCH伴大片壞死及多核巨細(xì)胞時易診斷為結(jié)核。結(jié)核為凝固性壞死，有類上皮細(xì)胞增生及郎罕(Langhans)巨細(xì)胞，沒有細(xì)胞學(xué)上惡性證據(jù)。
3.8　LCH治療　根據(jù)文獻(xiàn)報道，局灶性骨LCH多采用手術(shù)刮除或局部放療，多灶性骨LCH以*+放療為主。而淋巴結(jié)LCH治療有待于積累經(jīng)驗。
根據(jù)病理形態(tài)本組LCH有反應(yīng)性4例，占28.6%；交界性3例，占21.4%；惡性7例，占50%(低惡5例占71.4%，高惡2例占28.6%)。因此，區(qū)分良惡性十分重要。如何選擇*治療方案是臨床醫(yī)師急待解決的問題，同時也應(yīng)注意尋找致病因子和誘因，也是治療中不可忽視的方面。