1.2.1 吸痰方法 開放式吸痰時按常規(guī)操作,*與*脫離,*插入深度為前端超出*前端≤1cm, 連續(xù)給15 s 負(fù)壓吸引, 邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出*, 然后停止吸痰, 脫離*, 連接*。密閉式吸痰系統(tǒng)三通分別與患者人工氣道(*或氣管切開) 、*Y型管、*相連, 形成密閉吸引系統(tǒng)。氣道濕化接頭接空針推注濕化液或用輸液法滴入濕化液。吸痰時左手持*與負(fù)壓吸引連接處, 拇指或食指控制吸引閥, 右手持*沿*插入至所需深度, 一般前端超出*前端≤1cm。此時*薄膜保護套隨*的插入自行皺縮, 按下吸引閥開關(guān), 連續(xù)給15 s 負(fù)壓吸痰, 邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出*, 停止吸痰后將*回抽至可看見導(dǎo)管上的刻度線, 按下吸引閥, 注入沖洗液沖洗管腔內(nèi)痰液,沖凈管腔內(nèi)痰液后備下次使用。細菌

     1.2.2 觀察指標(biāo) 測量兩種方法吸痰后患者呼吸力學(xué)參數(shù)的變化，包括潮氣量(Vt ) 、氣道峰壓( Ppeak) 、氣道平臺壓( Pplat) 、呼吸末正壓(PeeP)。于吸痰前、吸痰后2 min 記錄患者 Vt、Ppeak 、Pplat及 PeeP參數(shù)的改變。

    1.2.3 氣道壓力測量條件 患者鎮(zhèn)靜狀態(tài), 無自主呼吸, 依靠 Servo 300A 型和7200型*進行容量控制(CMV)通氣, 潮氣量：8mL/kg 體質(zhì)量, PeeP：5～11 cm H2O, FiO2：50%～100%;*可準(zhǔn)確測量Vt、Ppeak 、Pplat及PeeP。

    1.2.4 計算方法[1] 呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)=容積變化(△V)/壓力變化(△P), Cst=Vt/ PplatPeeP。

    1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0數(shù)據(jù)進行處理,計量資料以(±s) 表示, 采用配對t檢驗，計數(shù)資料則確切概率法。

2 結(jié)果

    密閉式吸痰前后患者的Cst、Ppeak、Pplat水平無明顯變化(均P>0.05) ，見表1。表1 A組患者各項參數(shù)在密閉式吸痰前后的變化開放式吸痰前后患者 Cst、Ppeak 無明顯變化(P>0.05),Pplat則明顯升高(P<0.05)，見表2。密閉式吸痰組的吸痰恐懼率及痰液噴出發(fā)生率明顯高于開放式吸痰組(P<0.01或0.05)，見表3表2 B組患者各項參數(shù)在開放式吸痰前后的變化與吸痰前比較：*P>0.05，**P<0.05。[HJ4mm〗表3 兩組其他指標(biāo)比較 例(%)兩組比較：*P<0.05，**P<0.01。

3 討 論

    Cst是指每單位壓力變化而產(chǎn)生的容積變化, 正常值為100 mL/cmH2O，機械通氣患者可降至50～100 mL/cmH2O[2] 。正常情況下，黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可從氣道中清除污染物和分泌物, 保持通氣功能。對于急性呼吸衰竭行機械通氣的患者來說, 人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能, 機械通氣抑制了機體的咳嗽反射功能, 吸痰是排出呼吸系統(tǒng)分泌物的*手段。細菌

     本研究患者在機械通氣中均應(yīng)用 PeeP(5～13 cmH2O), 開放式吸痰前后 Cst差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P>0.05)。開放式氣管內(nèi)吸痰時需脫開*, 解除PEEP, 進行負(fù)壓吸引的同時也將肺內(nèi)部分氣體吸走,導(dǎo)致肺容積下降, 肺泡內(nèi)壓下降, 使已復(fù)張的肺泡又迅速塌陷, 氧合面積急劇減少, 造成短時通氣/ 血流比例失調(diào), 產(chǎn)生了右向左的血液分流[3], 此時流經(jīng)這部分肺的靜脈血得不到氣體交換, 直接混入動脈血, 引起PaO2 顯著下降。同時因肺泡氧分壓正常, 導(dǎo)致肺泡動脈血氧分壓差明顯增大, 導(dǎo)致或加重低氧血癥。急性呼吸衰竭的患者如反復(fù)采用開放式氣管內(nèi)吸痰, 反復(fù)脫機,造成肺泡反復(fù)的塌陷和復(fù)張, 可引起肺泡的牽拉損傷, 以及促使肺表面活性物質(zhì)的排出和滅活, 加重肺損傷, 進一步加重低氧血癥[4] 。

    臨床上通過小潮氣量(<6 mL/kg體質(zhì)量)、高PeeP(>5 cmH2O)、反比通氣等機械通氣策略, 促進肺泡緩慢復(fù)張、增加肺泡氣血交換時間, 以期糾正頑固性的低氧血癥，改善急性呼吸衰竭患者因肺泡萎陷、肺泡集聚大量炎性滲出液致使氧合指數(shù)(PaO2/ SpO2 )降低的情況。而密閉式吸痰不僅能有效吸出呼吸道內(nèi)積聚的大量炎性滲出液, 而且能保持較高的氣道壓力, 避免了因吸痰負(fù)壓操作造成業(yè)已復(fù)張的肺泡發(fā)生“二次”萎陷的可能。本研究結(jié)果顯示, 患者Cst在密閉式吸痰前后無明顯變化, 分析原因可能為：(1) 密閉式吸痰過程是在較短的時間內(nèi)(10 s)抽吸痰液, 對潮氣量的損耗較小, 容量控制通氣(CMV)模式的zui小允許漏氣量是設(shè)定潮氣量的20%, 因此*能繼續(xù)送氣; (2) 氣道壓力雖會受到吸痰負(fù)壓影響而降低, 但對于容積變化(△V)/壓力變化(△P)的結(jié)果來說會保持穩(wěn)定的數(shù)值不變。提示對于Cst 降低的機械通氣患者采用密閉式吸痰是安全可行的。

    密閉式吸痰是指不需脫開*或停止機械通氣的吸痰操作, *外套有透明薄膜, 整個吸痰過程都是在密閉情況下完成,操作者不需戴無菌手套即可操作。吸痰無論對于患者還是醫(yī)務(wù)人員都是感染源,患者呼吸道的病菌能以120 km/ h 的速度被咳出[5]，并且在稀釋痰液時稀釋液直接注入呼吸道內(nèi), 很容易引起患者嗆咳, 甚至痰液噴射到醫(yī)務(wù)人員身上和臉上, 對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)傷害。由于痰液內(nèi)含有各種致病菌, 吸痰時痰液噴出, 極易傳染其他患者。密閉式吸痰不需脫開*或停止機械通氣的吸痰操作, 此時通過吸痰及時排除分泌物, 從而防止細菌滋生。由于開放式吸痰操作必須斷開*, 許多患者在吸痰時感到恐懼, 因而產(chǎn)生抵觸情緒, 而煩躁不安, 加上患者對*的依賴, 限制了活動, 容易產(chǎn)生心理障礙。而密閉式吸痰不需脫機,給患者一種安全感。表3示, 兩組清醒者吸痰恐懼感發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示密閉式吸痰較開放式安全、舒適。

    綜上所述,開放式吸痰可改變急性呼吸衰竭患者的呼吸參數(shù), 不利于疾病的治療;封閉式吸痰則能較好地維持患者機體氧合狀態(tài), 保持血流動力學(xué)和氣道壓力的相對穩(wěn)定, 操作安全性強, 無創(chuàng)傷性, 還可減少呼吸道黏膜損傷。因此, 采用密閉式吸痰的呼吸道管理措施更為科學(xué)、合理, 安全，能有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生, 從而保障患者及醫(yī)護工作者的身心健康。細菌